1.	請問您提出陳情的時間：年月日。 機關收（發）文號： 陳情事由：
2.	請問您是用那一種方式陳情？
	書信電話傳真電子郵件親自到場其他
3.	請問您久後收多到正式答復？（答31天以上者請續答第3-1題）
	10天內11－20天21－30天31天以上忘記了
3-1.	請問有關機關是否先行通知您本案未能於30天內辦結的理由？
	是　否
4.	請問您是否一次向多個機關陳情同一事件？
	是否
5.	請問您的問題解決了嗎？
	完全解決部分解決完全沒有解決 只是提出建議供參考 不知道 其他
6.	請問您對於有關機關的答復內容滿意嗎？ （答不滿意或非常不滿意者，請續答6-1題）
	非常滿意滿意尚可不滿意非常不滿意 沒意見不知道其他
6-1.	請問您不滿意的理由？（可複選）
	問題未解決處理態度不佳處理時間太慢　 內容係例稿，欠缺誠意曲解法令或引用錯誤　 相關機關推諉責任答復內容與實際情形不符　 其他
7.	請問您以前是否曾向本機關陳情？
	是否
8.	請問您這次陳情是否針對以前曾陳情的相同事由再來陳情？ （答是者請續答8-1題）
	是否
8-1.	請問您為什麼一再陳情？（可複選）
	案件沒有處理處理結果與期望相差太遠機關推諉責任 案情另有新發展與大眾權益有關其他
9.	基本資料
	性別 女　男
	年齡 20歲以下21-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上
	教育程度國小及以下國中高中、職專科大學及以上
	職業軍公教企業主一般企業職員勞工家管、退休人員自由業（醫師、律師、會計師等）無業其他