補習班│ 幼稚園、托兒所及托嬰中心│ 課後托育中心(安親班、課輔班) │ 其他
醫院、診所 名稱: 地址: 科 別 診 療 項 目 收 費 情 況 牙 科 請選擇 補(拔)牙 鑲牙(瓷牙) 鑲牙(金屬牙) 植牙 活動假牙 牙齒美白 齒列矯正 牙周治療 其他(請說明) 請選擇 補(拔)牙 鑲牙(瓷牙) 鑲牙(金屬牙) 植牙 活動假牙 牙齒美白 齒列矯正 牙周治療 其他(請說明) 顆,共元 顆,共元 婦產科 請選擇 生產(自然產) 生產(剖腹生產) 育嬰 人工流產 不孕症治療 唐氏症篩檢 胎兒染色體檢查 分離術 其他(請說明) 請選擇 生產(自然產) 生產(剖腹生產) 育嬰 人工流產 不孕証治療 唐氏症篩檢 胎兒染色體檢查 分離術 其他(請說明) 共元 共元 眼 科 請選擇 視力矯正 雷射矯正 驗光 其他(請說明) 請選擇 視力矯正 雷射矯正 驗光 其他(請說明) 共元 共元 美容整型 請選擇 果酸護膚 抽脂塑身 雙眼皮 隆鼻手術 胸部整型 其他(請說明) 請選擇 果酸護膚 抽脂塑身 雙眼皮 隆鼻手術 胸部整型 其他(請說明) 共元 共元 住院 請選擇 單人病房差價 雙人病房差價 伙食費 其他(請說明) 請選擇 單人病房差價 雙人病房差價 伙食費 其他(請說明) 共元 共元 疫苗注射 健康檢查 共元 共元 中醫診療   其他診療項目 共元 共元 看診期間請填寫看診起訖年月日 補充說明 備註 請將收據影本等相關資料郵寄至:40358臺中市西區民生路168號中區國稅局審查二科 E-mail Address: 請提供個人基本資料,俾憑寄送相關禮品! 姓名: 電話: 地址: